要注意！NGな介護記録の書き方と対策ポイント３つ

はじめに

介護の仕事をしている方にとって避けては通れないのが、介護記録をつける業務です。

スタッフやご家族との情報共有から、何かあった時の証拠まで。
「事実を正しく残す」のが記録の目的ですから、適切な表現が必要になります。

そこで今回は、最低限避けるべきNG要素３点と、その対策法を紹介してみようと思います！

記録に苦手意識のある方にこそチェックしてもらいたいので、なるべくシンプルに説明しますね♪

客観的でない

冒頭でも話した通り、記録の最大の役割は「事実を正しく残すこと」です。

そのため、推測とか個人の印象は取り除かなければなりません。

ひとつ例文を出してみましょう。

「夜間、巡回時良眠」

よく見る記録の文章ですが、実は客観性が欠けています！

「良く眠れているかどうか」は、他人に判断することができません。

対策としては、
「見た目や音からわかること」で説明すれば大丈夫です。

例文のようなシチュエーションでいうと…

「寝返りはうつが、目は瞑っている」や「いびきをかくことなく、身体も動かない」

といった表現が適切でしょう。

あるいは利用者さんの発言を引用してもOK。

「起床時に『昨日はよく眠れましたか？』と訊くと、
『よく寝られて気分もスッキリ』と答えられた。」

みたいな感じ。

5W1Hがない

「5W1H」と聞くと、なんだかビジネス研修でも受けている気分になるかもしれませんが笑

When：いつ
Where：どこで
Who：だれが
What：なにを
Why：なぜ
How：どのように

日常会話でも、「事実を明瞭に伝える」ために有効なスキル、考え方とされています。

と言うことで、ここでは「ひとつのストーリーを描く」方法で大体なんとかしてみましょう！

具体的には、

【利用者さんの様子や行動】 → 【どう対応したか】 → 【結果】

この流れに当てはめて文章を書いていきます。

例えば、

「○○さんがうつむいて顔をしかめていた」
ので
「隣に座ってお話を伺った」
ところ、
「隣に座ってお話を伺った」

といった感じ。

語尾が「ですます調」になっている

語尾には、「ですます調」と「だである調」が存在します。

介護記録には、必ず「だである調」を使うようにしましょう！

ふたつの語尾には

「ですます調」…印象が柔らかくバリエーションに富む反面、事実関係がぼやける

「だである調」…味気なく堅いが、事実が明瞭に。言い切るので主張もはっきり伝わる

といった特徴があります。

冒頭で申し上げた通り、記録の目的は「事実を正しく残す」ことですので、
「だである調」が適切、と言うわけです。

おわりに

簡単にまとめてみますと…

介護記録を書くうえでの注意点は
①客観的でない ②5W1Hがない ③語尾が「ですます調」になっている
それぞれの対策としては
❶見た目や音でわかることを文章にする ❷ストーリーで説明する ❸「〜だった」「〜されていた」に統一

となります！

専門用語をたくさん使ったり、難しい文章じゃなくても大丈夫。
以上のポイントに気をつければ、記録としてきちんとしたものになるはずです。